CERCETĂRI - TEZĂ DE DOCTORAT
CERCETĂRI - TEZĂ DE DOCTORAT
CERCETĂRI PRIVIND ROLUL MODIFICĂRILOR
REZUMAT
Eminentul
chirurg francez MASSARDIER aminteşte de un bolnav de 41 de ani, care care
a fost operat pentru o malformaţie congenitală a cadrului duodenal
şi care a mărturisit
următoarele „Eu de mic copil mănânc, sufăr şi
vărs”.
MOTIVAREA
ABORDĂRII TEMEI
Criteriile
care mau determinat să mă ocup.de acest capitol captivant dar totodată greu descifrabil al patologiei infantile au
fost următoarele-
-Morbiditatea
semnificativ crescută la aceşti copii, care se sumează în jur de
1o%-adică fiecare al 1o-lea copil este prezentat la cabinet cu aceste
acuze.
-În faţa unor
tablouri greu accesibile sau chiar
indescifrabile pentru un practician in ambulator am stat de multe ori cu
gîndire stopată faţă de aceste tablouri clinice. -Pur şi
simplu ma-m simţit neputincios privind precizarea unui diagnostic de certitudine.
-Am
săvîrşit poate cele mai multe erori de diagnostic în cariera mea
medic pediatru, legat de acest capitol al patologiei infantile.
- Insuccesele
medicale, au fost urmate de nemulţumirea părinţilor dar înainte
de toate prelungirea suferinţei copilului.
Retrăind
aproape zilnic aceste sentimente ma-m hotărît să fac ordine în
gîndirea sau conduita mea medicală, legat de acest capitol foarte greu de
stăpănit la orice nivel din asistenţa copilului, căutînd
răspunsuri la numeroasele
intrebări cu care sunt confruntat..
DISCUŢII
.- În
faţa unui copil,care este adus la consultaţie pentru dureri
abdominale recidivante,cronice,cu relatări sumare asupra caracterelor durerilor
atît din partea copilului cît şi din partea părinţilor,cu multe
incertitudini privind existenţa sau localizarea anatomo-topografică
acestora,precum şi a simptomelor digestive asociate,medicul pediatru este
confruntat cu numeroase întrebări:-Care
este atitudinea cea mai justă-Care sînt elementele clinice certe de orientare în polimorfismul impresionant al
patologiei abdominale cronice la copil-Care sînt examinările paraclinice necesare,eşalonate în timp şi
ierarchizate ca importanţă în vederea stabilirii diagnosticului de
certitudine-Simptomatologia clinică este organică sau funcţională-şi
altele.
Pe plan
etiopatogenic la originea acestei secvenţe clinice concură o
multitudine de factori, instanţe morfologice şi mecanisme
fiziopatologice pendente de un organ sau/şi un segment al tubului
digestiv, dar ea poate reprezenta îmbolnăvirea simultană a mai multor
organe sau zone de confluenţă a aparatului digestiv.
- Numărul impresionant de mare al
copiilor suferinzi de dureri abdominale recidivante, cronice,
conferă o actualitate deosebită a acestei probleme. Apare şi
astăzi în practică pediatrică ca un fenomen depăşit
şi nedorit, etichetarea durerilor abdominale cronice la copil ca
verminoză intestinală (pentru care se aplică tratament cu
antihelmintice de lungă durată, repetate, dar de multe ori nocive
şi ineficace), colici abdominale Moro, apendicită cronică, etc.
Aceşti copii cu
afecţiuni abdminale cronice cu o simptomatologie care persistă peste
1-4 ani
sau chiar mai mult, cu o etiologie neclarificată, cazuri care nu
prezintă simptomatologie clinică alarmantă şi în
consecinţă nu sunt internate în secţiile de spital,
pendulează între unităţile ambulatorii ani de-a rândul. În
asemenea situaţii se impune o investigaţie de profil
gastro-enterologic.
- Lărgirea gamei de investigaţii
paraclinice biochimice, enzimatice, endoscopice, endobioptice,
examinările radiologice selective/examinarea radiologică
simultană a tubului digestiv, duodenografia hipotonă cu tub sau
fără tub, cu substanţe farmacodinamice de tip antrenyl sau
codeină, perfecţionarea tehnicilor de ecografie, etc, reprezintă
un sprijin real în vederea decelării cauzelor organice în patologia
abdominală cronică a copilului.
Conform cercetărilor efectuate de
autorii anglo-saxoni substratul organic al durerilor abdominale cronice
este decelat într-un procentaj din ce în
ce mai ridicat.
Apley evocă un procentaj de 20-30 % de participare
organică, iar Marshall care analizează din punct de vedere
chirurgical problema patologiei abdominale cronice a copilului se
pronunţă în favoarea componentei organice în majoritatea cazurilor.
Adepţii substratului organic al durerilor abdominale cronice afirmă
că o serie de afecţiuni organice mai rare sau mai puţin
cunoscute sunt rar sau deloc diagnosticate.
Întradevăr în urmă cu câţiva ani au fost
necunoscute aspectele medico-chirurgicale ale unor afecţiuni la copii cum
ar fi sindromul Zollinger-Ellison sau boala Menetrier. Alte afecţiuni ca
pancreatitele cronice, gastro-enteropatia exudativă, limfangiectazia
intestinală, reprezintă subiecte de cercetare numai în ultimele
cîteva decenii.
Se poate afirma deci că descoperirea sau
recunoaşterea cauzelor organice ale durerilor abdominale cronice la copii
creşte în mod vertiginos, în paralel cu dezvoltarea
posibilităţilor de explorare clinico-radiologică şi
biologică a aparatului digestiv.
Trebue subliniat însă că şi
astăzi elucidarea fondului
suferinţei aparţine exclusiv unori explorării paraclinice
variate, minuţioase,şi de mare fineţe.
Ca o realitate
defavorizantă în practică pediatrică consider şi faptul
că gastro-enterologia
infantilă,această ramură nouă,cu procesul de
instuţionalizare recentă pe plan mondial,furnizează
documentaţie neorganizată,rapsodică,pentru care motiv
practicienii sînt insuficient sensibilizaţi cu o serie de probleme de
ordin fiziologic,fiziopatologic,clinic şi de explorare a digestivului în
patologia abdominală cronică a copilului.
Ar fi însă o
greşeală flagrantă dacă toată patologia
abdominală cronică am judeca numai prin prisma întîmplărilor
fiziopatologice al segmentului d.v.p. şi nu am atribui importanţa
cuvenită, cunoştinţelor medicale clasice,sau celor recente din
literatura pediatrică,şi la alte variante patologice cu
incidenţă crescută în suferinţă abominală a
copilului./exempl-patologia aparatului uro-renal.
Trebue să
intepretăm în mod obiectiv o serie de realităţi încă
existente legate durerile abdominale cronice la copil după cum
urmează:
În literatura pediatrică ca elementul determinant este analizat numai--durerea abdominală- ca o
noţiune clinică globală,brută-pe considerente de localizare
anatomopatologică ,/de etajare/de natura
organică,funcţională sau psichogenă al acestor
dureri-Iconografia după.J.Caffey.-
TEXTUL
INTEGRAL AL TEZEI ESTE INREGISTRAT ELECTRONIC.
-ICONOGRAFIA
RADIOLOGICĂ A CERCETĂRILOR
De multe ori practicianul
pediatru este mulţumit ,dacă după un proces de explorare obositoare
sau chiar epuizantă atît pentru medic cît şi pentru un copil bolnav reuşeşte să delimiteze un cadru
nosologic argumentat clinic şi paraclinic. În unele cazuri însă în care acuzele copilului se menţin- explorările trebuesc
continuate, în vederea depistării unei afecţiuni urorenale biologic mute, care nedepistat şi
netratat poate evolua spre o stare clinică irecurperabila./uropatii
malformative biologic mute-infecţii urinare cu simptomatologia falsă
digestivă-litiaze urinare neinfectate-infectii urinare în faza de acalmie
clinică şi biologică-malformaţii reno-vasculare-neoformate
renale în fază de debut etc/Numeroase
tablouri clinice din cele inşirate atît quo ad vitam sau quo ad sanationem
pot prezenta un pericol mai mare pentru copil în caz de nedepistare decît o
afecţiune digestivă.Dascălul meu Prof.Dr.Goldiş
Gheorghe-afirmă-în suferinţa abdominală acută –apendicita
acută sau o occluzie intestinală,iar în cea cronică o
suferinţă urorenală cu evoluţie nealarmantă trebue
exclusă de la începutul explorărilor.
INSTITUTUL DE MEDICINĂ
ŞI FARMACIE – TG. MUREŞ
= = = =
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
= =
BAUER ADALBERT
CERCETĂRI PRIVIND ROLUL
MODIFICĂRILOR DUODENO-
VEZICULO-PANCREATICE ÎN
PATOLOGIA AFECŢIUNILOR
ABDOMINALE CRONICE LA COPIL
R E Z U M A T
al tezei pentru
obţinerea titlului de doctor în medicină
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC
Prof. univ. emerit dr.doc. Puskás Gheorghe
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Este
pentru mine o datorie de onoare, de a mulţumi pe această cale aceluia
care a educat şi a îndrumat nenumărate cadre de medici pediatri, dintre
care mulţi fac astăzi cinste I.M.F.-lui din Tîrgu Mureş,
tovarăşului Prof. emerit dr. doc. Gheorghe Puskás, rectorul
universităţii şi conducătorul Clinicii de Pediatrie, care
mi-a format gîndirea clinică în disciplină de pediatrie împrimînd la
primii paşi, că o conduită de observare clinică
minuţioasă este mai presus de toate şi este inlocuibilă în
patologia infantilă.
Lucrarea mea este o
modestă încercare de a răspunde la încrederea acordată de acel
pediatru a cărui energie şi intensă activitate constituie un
exemplu pe care voi căuta să-l urmez întotdeauna.
Cu profundă
recunoştinţă şi respect, aduc mulţumirile mele tov.
Conf. Dr. Bianca Indig, care de la începutul cercetărilor a ştiut
să mă încurajeze, să mă îndrume, iar în stadiul de
definitivare a acestei lucrări m-a stimulat cu exigenţă şi
permanenţă în aprecierea cît mai riguroasă a rezultatelor
experimentale şi clinice.
Prietenului şi
colegului meu Dr. Lőrinczy Dengezics, îi aduc şi pe această cale
expresia stimei şi respectului pentru acel spirit de sacrificiu cu care a
oferit talentul, capacitatea, precum şi pentru consecvenţa cu care
m-a convins în momentele de incertitudine, despre valoarea reală şi
incontestabilă a cercetărilor efectuate.
Mulţumesc, de
asemenea, tov. Dr. Ajtai Puskás Ecaterina, asistentă universitară
pentru acel sprijin sincer şi deosebit de competent cu care a contribuit
la realizarea finală a lucrării, şi care m-a impresionat sub
aspectul formei şi conţinutului de sintetizare.
Mulţumesc soţiei
mele Emilia, pentru sprijinul şi răbdarea cu care m-a încurajat în
momentele grele de tensiune, prezenţa ei alături de mine fiindu-mi
extrem de preţioasă pentru crearea unui climat favorabil, atît de
necesar în elaborarea acestei lucrări.
În încheiere închin
această lucrare în amintirea mamei, martoră la pornire, dar
absentă foarte dureroasă la finalizare, omagiu-realizat cu mult
sacrificiu dar cu respect nemărginit pentru o mamă
adevărată de un fiu credincios.
În ansamblu, lucrarea de
doctorat cuprinde 200 de pagini, fiind împărţită în 8 capitole.
Rezultatele cercetărilor efectuate sînt prezentate în 31 tabele şi 71
figuri. Bibliografia cuprinde 485 de titluri.
Menţionez că în
prezentul rezumat se păstrează numerotarea tabelelor şi
indicaţiilor bibliografice din lucrare. O parte din
aspectele lucrării de doctorat au fost prezentate sau au fost comunicate
în cadrul USSM – secţia Pediatrie şi Radiologie, Satu Mare.
A U T
O R E F E R A T
CERCETĂRI PRIVIND ROLUL
MODIFICĂRILOR DUODENO-
VEZICULO-PANCREATICE ÎN
PATOLOGIA AFECŢIUNILOR
ABDOMINALE CRONICE LA COPIL
Pe cînd MORO în anul 1913 a evocat
la baza durerilor abdominale recidivante, cronice ale copilului cauze
psichogene, diagnosticul etiologic al acestei suferinţe prezintă tot
mai des subiectul publicaţiilor în literatura pediatrică.
Fără să fie
abandonată cercetarea clinică în direcţia etiologiei psichogene
al acestor dureri (HEINHILD, GREEN, JACOB-OSTER), atenţia clinicienilor
şi cercetătorilor contemporani se îndreaptă spre studii privind
decelarea cauzelor organice şi organo-funcţionale ale acestora (12,
180, 292, 478).
Într-adevăr, în urmă cu
cîţiva ani au fost necunoscute aspectele medico-chirurgicale ale unor
afecţiuni la copii, cum ar fi: - Sindormul lui ZOLLINGER-ELLISON /
-ROSELUND, WILSON, – boala lui MENETRIER / BURNS, - pancreatitele cronice la
vîrsta copilăriei (WHITTEN, WILLIAMS, MALAFOSSE), - gastro-enteropatiile
exudative (PATTERSON, HERSKOVIC), - limfangiectazia intestinală
(MISTILIS). Astăzi ele prezintă
subiecte actuale în cercetare de gastro-enterologie infantilă (13, 70,
210, 284, 345, 378, 468, 470).
Achiziţii recente în
gastroenterologia infantilă ca: tulburările secreţiei gastrice
şi consecinţele stărilor disecretorii asupra mucoasei
gastro-duodenale, fazele subclinice ale bolii ulceroase, studiile de
dinamică secretorie la copii rezultaţi din familii de ulceroşi,
studii aprofundate asupra malformaţiilor digestive/ minore şi care nu
se recunosc imediat după naştere/ şi infecţiile latente,
trenante dezvoltate pe acest fond malformativ, pancreatitele cronice ale
copilului, suferinţa sechelară a pancreasului exocrin în cadrul
pancreatitelor catarale oligosimptomatice şi în cadrul bolii urliene,
dissinergiile digestive la copil, reprercursiunile corelative ale
suferinţei unui organ digestiv solitar asupra altor segmente digestive,
relaţiile fiziopatologice ale afecţiunilor digestive şi a
complicaţiilor corelative grafate pe acest fond malformativ de la vîrsta
de adult – pun în discuţie probleme pasionante de patologie corelativă.
(284, 286, 391, 404, 427).
Explorarea sistematică şi
ştiinţifică a complexului d.v.p. la copil, pe lîngă aceste
aspecte ale patologiei digestive, prezintă o importanţă
deosebită. Participarea ei prin modificări morfo-funţionale în
suferinţa abdominală cronică a copilului conform datelor
cercetărilor efectuate este certă şi prezintă un indiciu de
55 – 60 % .
Adîncirea ulterioară a
cercetărilor de fiziologie si fiziopatologie, progresele din biochimie si
fizică au pus la îdemîna clinicienilor mijloace noi şi eficiente de
cercetare a tulburărilor digestive şi de identificare a leziunilor
sau modificărilor patologice ale complexului d.v.p. mai ales la
adulţi. Dar trebuie să recunoaştem că caracteristicile
clinico-radiologice şi biologice ale complexului d.v.p. în patologia
infantilă prezintă un teren insufucient explorat.
Consider că numai un studiu
aprofundat şi complex al patologiei abdominale ne poate ajuta să
depăşim atitudinea simplistă, conservativă faţă
de multitudinea problemelor gastroenterologiei infantile şi în special ale
complexului d.v.p.
Categoria copiilor cu afecţiuni
abdominale cronice cu o simptomatologie care persistă de la 1 la 6 ani sau
chiar mai mult, cu o etiologie neclarificată, cazuri care nu prezintă
simptomatologie clinică alarmantă decît rar şi, în
consecinţă, nu sînt internate în staţionare, pendulează
între unităţile noastre ambulatorii ani de-a rîndul, fără a
fi precizat substratul patologic al suferinţei copilului.
Aceste realităţi existente
în practica pediatrică contemporană m-au determinat să mă
ocup de acest capitol vast şi dificil al patologiei infantile. În decurs
de 6 ani, am desfăşurat o muncă sistematică de cercetare,
cu scopul de a aduce o modestă contribuţie la elucidarea unor aspecte
ale patologiei duodeno-vesiculo-pancreatice la copii, care consider că
prezintă o parte integrantă şi relativ neglijată a
patologiei infantile şi mai ales a sindromului dureros abdominal cronic.
Pornind
de la ideea că explorarea brută a digestivului în suferinţa
abdominală cronică a copiilor nu poate furniza argumente
convingătoare în delimitarea cadrului nosologic, mi-am propus studiul
clinic şi paraclinic pe segmente digestive după cum urmează:
-
complexul gastro-esofago-frenic;
-
complexul duodeno-vesiculo-pancreatic;
-
complexul ileo-cecal;
-
complexul colo-ano-rectal.
CELE PATRU SEGMENTE A APARATULUI DIGESTIV
Cardio-gastro-ezofago-frenic Duodeno-veziculo-pancreatic
Ileo-cecal Colo-ano-rectal
Această
segmentare are la bază o argumentaţie embrio-anatomică,
fiziologică şi fiziopatologică, implicînd şi aspecte de
patologie particulară.
Complexul
d.v.p. este mai accesibil din punct de vedere al explorării paraclinice ca
cel ileo-cecal. El este considerat cel mai dificil capitol al patologiei
digestive atît la adulţi, cît şi la copii.
La acest
nivel, profilul patologiei, pe lîngă cea malformativă, prezintă
şi procese inflamatorii, parazitare, ulceroase, dizenzimatice, patologia
corelativă cu organe vecine, neoformative etc., fapt care reclamă un
loc priorotar dintre toate segmentele digestive la copil, şcolar şi
adolescent.
Argumentaţia
logică şi reală prin care am formulat această
concepţie privind rolul şi locul patologiei complexului d.v.p. în
suferinţa abdominală cronică a copilului, consider că prin
rezultatele prezentate în această lucrare de doctorat şi-au
găsit exprimare.
Conceptul
de analiză clinică segmentară în patologia digestivului,
respectiv a suferinţei abdominale cronice a copilului, bazat pe
conduită fiziopatologică corelativă, de descriere clinică
polivalentă a suferinţei copilului, precum şi paraclinică
este încă prea puţin cunoscut în literatura pediatrică
contemporană, motiv pentru care insist şi respect acest principiu de
concepţie în lucrarea mea de doctorat, fiind iniţiatorul ei.
Bazat pe
cunoştinţele fiziologice si fiziopatologice clasice, în teza mea
doctorat afirm că complexul d.v.p. este un factor anatomo-funţional de
răscruce în suferinţa abdominală cronică de origină
digestivă a copilului şi are o însemnătate clinică şi
fiziopatologică de prim rang / 305 /, constituînd un punct nodal în
patologia bolilor abdominale cronice la copii.
PARTEA II-a
Rezultatele
cercetărilor efectuate la copiii suferinzi de afecţiunile abdominale,
respectiv ale complexului d.v.p., au relevat că BAZA
FIZIOPATOLOGICĂ A COMPLEXULUI D.V.P. ÎN AFECŢIUNILE ABDOMINALE
CRONICE LA COPII ESTE STAZA DUODENALĂ, ORGANICĂ sau FUNCŢIONALĂ.
Staza duodenală a constituit
mult timp un sindrom radiologic propriu-zis, îmbogăţit în ultimul timp
cu elemente noi de radiologie şi radiocinematografice, de FOURNIER,
REBOUL, MOTTIRONI, etc. /150/.
Cercetările moderne de
gastro-enterologie ne permit astăzi ca să declarăm că
sindromul de stază duodenală este un sindrom fiziopatologic cu
corespondent clinic şi radiologic specific.
Doresc să subliniez pe baza
rezultatelor cercetărilor efectuate că staza duodenală pură
sau duodenită, indiferent de aspectul pe care-l îmbracă (primitiv sau
secundar) este în realitate secundară şi pediatrul este obligat
să caute prin toate mijloacele disponibile, clinice şi paraclinice,
punctul ei de plecare.
Printr-o preocupare personală
aprofundată şi cercetarea literaturii în materie de gastroenterologie
am încercat să stabilesc filaţia patogeniei stazei duodenale, la care
nu am găsit referiri în literatura peditricő, şi pe care
consider ca contribuţie personală în tematica discutată.
PARTEA III-a
CERCETĂRI PERSONALE
1.
Delimitarea clinică a
suferinţei complexului d.v.p. prin conturarea
tabloului clinic al sindromului dispeptic duodenal, a fost baza de pornire în
selecţionarea copiilor pentru explorarea clinico-radiologică a
complexului d.v.p.
PREZENTAREA STATISTICĂ A
SIMPTOMELOR CLINICE
OBLIGATORII-FACULTATIVE SAU RARE AL
DISPEPSIEI
DUODENALE
LA COPII
|
Numărul total al copiilor examinaţi
Din care au prezentat- I-SEMNE CLINICE OBLIGATORII -dureri
abdominale recidivante cronice
-sindrom dispeptic trenant/meteorism,eructaţii,
-vărsături ocazionale,uneori cu caracter incoercibil
-eructaţii zgomotoase,greţuri,pirozis,meteorism
-diminuarea apetitului/inapetenţă,anorexie/ |
-213- 185 de cazuri / 91 % 167 de cazuri/ 78 % 91de
cazuri/37% 93 de
cazuri/44 %/ |
|
II-SEMNE CLINICE FACULTATIVE -stare
de intoxicaţie cronică din cauza indigestiei
-hipotrofie ponderală în general moderată
-tulburări neuropsihice
-scăderea randamentului şcolar
-modificări de scaune-diaree ocazională
-tulburări de comportament -limba
saburală
-foetor ex oris |
29 de cauri/14 %/ 66 de cazuri/ 31 % 17 de cazuri/17 %/ 32 de cazuri/15 %/ 123 de cazuri/58 %/ 11 cazuri/5,66 %/ |
|
III-SEMNE CLINICE RARE
-cefalee migrenoasă
-alergie digestivă cronică
-sindrom de malabsorţie intestinală
-intoleranţa la lactoză |
9 cazuri/
5 %/ 8
cazuri/ 4 %/ 11
cazuri/5,66 %/ 16
cazuri/7,51 %/ |
-
2. Criterii de selecţionare
legate de viaţa copiilor
Cercetarea
mea a cuprins un număr de 213 copii între vîrsta de 4 – 16 ani, din mediul
urban şi rural din judeţul Satu Mare. (TABEL nr. II – III).
Includerea
în materialul de cercetare şi o parte din copiii preşcolari, am
făcut cu intenţia de a decela cît mai precoce afeciunile organice ale
complexului d.v.p. Prin perfecţionarea metodelor de explorare a
digestivului, am reuşit să decelez afecţiuni cu substrat
morfologic bine delimitat la copii de vîrstă mică ( malformaţii
ale vezicii biliare, ulcer duodenal, etc.).
Prin
stabilirea limitei de vîrstă superioară la 16 ani am avut
posibilitatea de a include în materialul de cercetare şi o serie de
probleme legate de patologia adolescentului (capitol sau patologie de
,,graniţă” deosebit de importantă) care este neglijată în
practica pediatrică, mai ales în explorarea aparatului digestiv.
Ţinînd
cont de probleme specifice ale celor două grupe de vîrstă, precum
şi de ale unor aspecte particulare a grupei intermediare, am considerat
logic şi util, studiul clinic şi paraclinic al lotului de cercetare
în trei grupe:
-
GRUPA I: - copii între 4 – 8 ani
(preşcolari, şcolari mici);
-
GRUPA II: - copii între 8 – 12 ani
(şcolari mici);
-
GRUPA III: - copii între 12 – 16 ani
(şcolari mari, adolescenţi).
PREZENTAREA COPIILOR
EXAMINAŢI PE GRUPE DE
VÎRSTĂ
|
Vîrsta |
Grupă de vîrstă |
Grupe |
Nr-de cazuri |
|
4-8 ani |
preşcolari |
grupaI |
32 /15 %/ |
|
8-12 ani |
şcolari mici |
grupa II |
74/35 %/ |
|
12-16 ani |
şcolari mari |
grupaIII |
107/50 % |
|
TOTAL |
cazuri |
examinate |
213- |
3. Criterii de selecţionare
privind durata suferinţei:
Am supus
explorării clinico-radiologice şi biologice pe acei copii care au
prezentat simptome clinice permanente sau recidivante cu o durată de 1 – 6
ani sau, în cîteva cazuri, chiar peste 6 ani (TABEL nr. V.).
Din
analiza statistică privind durata suferinţei copiilor examinaţi
reiese că majoritatea lor au fost duşi la consultaţie pentru o
suferinţă cu vechime de 1 – 3 ani.
Din
rezultatele cercetării reiese importanţa criteriului de durată a
suferinţei precum şi faptul că la copiii cu o
suferinţă de peste 3 ani
modificările radiologice sînt mult mai frecvente.
4-Intensitate şi caracterul durerilor
-INTENSITATEA SAU CARACTERUL
DURERILOR
ABDOMINALE
|
Grupă de vîrstă |
Jenă persistentă |
Intensitate medie |
Dureri violente |
|
4-8 ani |
11/34,38 % |
17/53,13 %/ |
4 /12,50 %/ |
|
8-12 ani |
24/32,43 %/ |
43/58,11 %/ |
7 /9,46 %/ |
|
12-16 ani |
31/28,97 %/ |
65,/60,75 %/ |
11/10,28 % |
|
TOTAL |
66/30,99 % |
125/58,69 % |
22/10,33 % |
5-Localizare topografică
a durerilor abdominale
DATE REFERITOARE LA
LOCALIZAREA ANATOMO-
TOPOGRAFICĂ A
DURERILOR ABDOMINALE
|
ZONA TOPOGRAFICĂ |
NUMĂRUL DE CAZURI |
|
-Epigastru -Hipocondriu drept -Fosa iliacă dreaptă -Periombilical -Regiunea lombară
dreaptă -Fosa iliacă stîngă -Iradieri în bară -Umărul drept |
63/29,58 %/ 41/19,25 %/ 17/7,98 %/ 12/5,63 %/ 5/2,35 %/ 6/2,82 %/ 3/1,41 %/ 2/0,94 %/ |
|
Din 213 cazuri dureri
localizate |
149/69,95 %/ |
|
Dureri difuze-localizare
multiplă |
64/30,05 %/ |
|
Numărul total de cazuri
examinate |
-213- |
METODELE DE LUCRU
Planul de explorare clinică şi
paraclinică
Copiii
selecţionaţi după criterii de vîrstă şi de durata
suferinţei, prezentînd simptomele clinice obligatorii şi facultative
ale îmbolnăvirii complexului d.v.p. (după excluderea cauzelor
abdominale dar extra-digestive, precum şi a cauzelor extra-abdominale a
durerilor abdominale cronice), au fost supuşi explorării
clinico-radiologice şi biologice pe baza unor fişe speciale,
întocmite în scopul cercetării. Fişele: STUDIU CLINIC, STIUDIU
RADIOLOGIC, STUDIU BIOLOGIC sînt anexate în capitolul respectiv al tezei.
Încadrarea nosologică a
suferinţei complexului d.v.p.
la copiii examinaţi
Poliformismul elementelor clinice
şi fiziopatologice ale suferinţei complexului d.v.p. la copiii
examinaţi a necesitat, în primul rînd, clarificarea entităţii
nosologice a suferinţei.
În multe cazuri, stabilirea
suferinţei de bază, a complicaţiilor, a repercursiunilor
corelative asupra funcţiilor organelor imediat vecine sau
îndepărtate, s-a reuşit numai ţinînd cont de criteriile de
bază stabilite anterior. Practic, m-am îndreptat după
următoarele criterii:
a) Criteriul
clinic,
b) Criteriul
morfologic,
c) Criteriul
funcţional,
d) Criteriul
patogenic,
e) Criteriul
etiologic.
Stabilirea
etiologiei suferinţei complexului d.v.p. presupune decelarea cauzelor de
bază precum şi posibilitatea de a urmări de la punctul
iniţial filaţia fenomenelor patologice şi de a înţelege geneza
diferitelor modificări patologice suprapuse.
Individualizarea
diagnosticului clinic în suferinţa
complexului d.v.p. la copiii examinaţi
După precizarea cadrului
nosologic al suferinţei de organ al complexului d.v.p., am trecut la
individualizarea diagnosticului clinic. Legat de aceasta, am analizat şi
următoarele aspecte mai importante:
-
delimitarea fazei clinice a bolii;
-
complicaţii grefate, potenţial
biologic, anomalii constituţionale.
La
fiecare bolnav am stabilit, în limita posibilităţilor, şi felul
de suferinţă a organelor complexului d.v.p., ierarchizat pe
considerente fiziopatologice: organic, organo-funcţional, funcţional.
PARTEA IV-a
CONCLUZII PRIVIND STUDIUL
CLINIC
1.
Partcularităţile fiziologice
şi fiziopatologice ale copilului, proprietăţile biologice şi biochimice specifice
vîrstei copilăriei, accesabilitatea
redusă pentru examinări paraclinice, ridică
dificultăţi importante în elucidarea unor mecanisme patogenetice în
cadrul suferinţei abdominale cronice de origine digestivă a copilului.
Sintetizînd
datele statistice din materialul de cercetare, ele se datoresc
următoarelor cauze:
A.- anamneză deficitară, rezumîndu-se
numai la cercetări sumare, care aşează pe prim plan durerea
abdominală ca o noţiune globală, brută. TABEL nr. IX.
B.- dificultate de localizare
anatomo-topografică a durerilor abdominale cronice de origină
digestivă. TABEL nr. VIII.
- durerile
abdominale recidivante, cronice, de origine extra-abdominală sau
abdominală, dar de origine extra-digestivă, ridică probleme
dificile chiar în faza orientativă a explorării clinice şi
paraclinice.
- studiul
meu relevă o participare diminuată a simptomatologiei
organo-specifice în procesul de elucidare a suferinţei unui organ al
complexului d.v.p., exceptînd unele cazuri din grupele copiilor mari sau
adolescenţi.
ANALIZA
STATISTICĂ A CAZURILOR CU SIMPTOMATOLOGIE
ORGANO-SPECIFICĂ
|
Numărul total al cazurilor
cu Simptome organo-specifice |
34 de cazuri din 213 copii
examinaţi |
|
-ulcer duodenal cronic |
11 /32,35 %/ |
|
-colecistite-angiocolecistite |
13 /38,24 % / |
|
-subocluzia duodenală
intermitentă |
4 /11,76 % / |
|
-duodenită cronică
postlambliatică |
5 /14,71 % / |
|
-litiază biliară |
1 /2,94 % / |
- posibilitatea
existenţei concomitente a mai multor boli sau afecţiuni cronice
digestive ale regiunii supramesocolice.
- coafectarea
paralelă a mai multor organe din complexul d.v.p. la aceiaşi bolnavi
se reflectă fidel în materialul meu de cercetare, servind ca
potenţial de dificultate în precizarea diagnosticului pozitiv.
- conservatismul
faţă de problematica complexă a explorării digestivului la
copii.
- gastro-enterologia
infantilă, această ramură nouă, în proces de
instituţionalizare, recentă pe plan mondial, furnizează
documentaţie neorganizată, rapsodică, pentru care motiv
practicienii pediatri sînt insuficient sensibilizaţi faţă de o
serie de probleme actuale de ordin fiziologic, fiziopatologic, clinic şi
de explorare a digestivului.
- proprietăţile
fiziologice particulare de dezvoltare ale organismului infantil se referă
şi la procesele de motilitate şi secreţie ale tractului
gastro-intestinal, ale căror proprietăţi biologice dimensionale
nu sînt suficient cristalizate.
2. În cadrul cercetărilor efectuate, am studiat statistic şi cauzele
erorilor de diagnostic în suferinţa complexului d.v.p. la copiii
examinaţi. Conform datelor obţinute, cele mai frecvente au fost
următoarele:
A.- erori privind aprecierea
suferinţei funcţionale sau organice a complexului d.v.p.;
B.- erori de diagnostic în caz de
concomitenţă sau coafectare digestivă supramesocolică;
C.-
erori de diagnostic provenite din cauza interpretării greşite a unor
date furnizate de serviciul paraclinic;
D.-
intervenţii chirurgicale eronate în suferinţa cronică a
complexului d.v.p.
3. În cadrul tezei de doctorat am conturat fiziopatologia stazei duodenale,
care este elementul de bază în suferinţa complexului d.v.p., cu
corespondent clinic exprimat prin „sindromul dispeptic duodenal”.
Simptomatologia clinică a
sindromului dispeptic duodenal, conform rezultatelor cercetărilor
efectuate se compune din:
- Semne clinice obligatorii ca:
- dureri abdominale recidivante,
cronice;
- simptome de dispepsie
trenantă;
-Semne clinice facultative ca:
- starea de intoxicaţie
cronică a copilului datorită indigestiei trenante;
- hipotrofia ponderală;
- tulburări neuro-psihice;
- scăderea randamentului
intelectual;
-Semne clinice rare ca:
- cefalee migrenoasă;
- alergie digestivă
cronică;
4. Patologia
complexului d.v.p. a adultului prezintă multe varietăţi clinice
care au debutat deja în copilărie. Statisticile din literatura
medicală contemporană subliniză că o serie de
afecţiuni cîştigate ale complexului d.v.p. la vîrsta copilăriei
sînt depistate numai la vîrsta de adult, evoluînd de la vîrsta de copil cu un
sindrom dureros abdominal cronic sau numai cu un disconfort abdominal trenant.
5. În ultimul timp,au fost descrise noi
tablouri clinice în patologia clinică a digestivului la copii,unul
descris chiar de mine..
Mă refer în primul rînd la sindromul de subocluzie duodenală
intermitentă, avînd ca bază morfologică o modificare
malformativă a cadrului duodenal (duoden mobil parţial sau total,
bride, sau pansare mesenterică) şi altele imitînd tabloul clinic al
vărsăturilor acetonemice. Pe baza experienţelor
cercetărilor efectuate pot afirma că în cazurile în care pe un fond
de sindrom dureros abdominal cronic sau un discomfort digestiv trenant apar
crize de vărsături acetonemice, explorarea radiologică este
obligatorie.
Prin aceasta consider că am
adus o contribuţie personală în privinţa complectării
etiologiei polimorfe a vărsăturilor acetonemice simptomatice.
Sindromul de subocluzie
permanentă şi cea progresivă sînt discutate detailat în cadrul
tezei de doctorat. TABEL nr. XVIII.
Bazat pe cercetările personale,
pot afirma ca duodenitele cronice la vîrsta copilăriei au o etiologie
foarte polimorfă, dar din punct de vedere etiologic, pe prim plan se
situează duodenitele parazitare, în special cele lambliatice. Consider un
merit al studiului meu delimitarea clinică a duodenitelor cronice
sechelare, după infestaţii parazitare, care şi după
asanarea biologică a lambliazei evoluează cu simptomatologie
clinică manifestă, datorită modificărilor structurale ale
mucoasei duodenale cu diminuarea potenţialului secretor enzimatic.
Manifestările clinice
preradiologice a ulcerului duodenal la copiii şcolari şi
adolescenţi ca: sindrom dispeptic
ulceros, dureri abdominale cu localizarea şi ritmicitate
caracteristică bolii ulceroase, hemoragie digestivă – conform
studiului meu, nu întotdeauna prezintă corespondent radiologic specific,
mai ales în stadiul clinic iniţial al bolii, fapt care impune o urmărire clinică endoscopică
dacă este cazul şi radiologică, mai ales în acele cazuri care
poartă o notă dominant familială. Lucrarea mea subliniază
importanţa urmăririi stărilor de disecretorii a secreţiei
de acid clorhidric a stomacului, ca element biologic de bază în stabilirea
diagnosticului bolii ulceroase în fază clinică preradiologică.
Patologia
funţională digestivă, latura nouă a gastro-enterologiei
infantile, este reprezentată în prezenta lucrare prin tratarea dissinergiilor digestive ale copilului şcolar şi
adolescent şi influenţa lor asupra integrităţii
funcţionale a complexului d.v.p., şi în special distonia neuro-vegetativă
ca factor cu potenţial primordial la copil şcolar şi adolescent.
Se subliniază că aceste tulburări funcţionale digestive
reprezintă un subiect foarte dificil în practica pediatrică.
Problemele clinice şi de
explorare ale pancreatitelor cronice la
copii şcolari şi adolescenţi reţin tot mai insistent
atenţia pediatrilor în cadrul studiului clinic a sindromului dureros
abdominal recidivant cronic al copilului. Pe baza publicaţiilor sintetice
din literatura pediatrică contemporană, prezint aspectele de
etiologie şi clinică ale pancreatitelor cronice prin care justific
sau prin care documentez rolul acestor afecţiuni mai rare în
suferinţa abdominală cronică a copilului.
În
cadrul parazitozelor segmentare duodeno-vesiculare, tratez problema perturbărilor
în echilibru enzimatic exprimat în sindrom de intoleranţă la
lactoză secundară, în cazurile studiate de mine.
6. Între
afecţiunile corelative mai frecvente a
complexului d.v.p. la copii examinaţi pe materialul meu de cercetare, am
studiat tulburările secretorii gastrice şi repercursiunile lor asupra
mucoasei gastrice, în variatele manifestări morbid ale colecistului,
precum şi duodenitele secundare stărilor de dissecretorii gastrice.
TABEL nr. XX.
PARTEA V-a
STUDIUL RADIOLOGIC
La baza explicaţiilor obiective
privind dificultăţile de
explorare radiologică a segmentelor digestive la copii, se poate evoca
o serie de inconvenienţe de ordin fiziologic, cum ar fi: motilitate
accentuată a segmentului digestiv respectiv, motilitate ce duce la o morfologie
variabilă chiar în cadrul normalului, transitul rapid şi
situaţia topografică specială cu suprapunerea segmentelor
digestive, poteţialul secretor al tubului digestiv la copii, condiţii
anatomo-topografice particulare, individuale ale digestivului la copii,
condiţii care se încadrează în limitele fiziologice, elemente care
vin să complice în plus lucrurile şi să sublinieze sau să
se argumenteze conservatismul manifestat de unii radiologi faţă de
problematica complexă şi intimă a explorării radiologice a
digestivului, respectiv a complexului d.v.p.
Aportul
de o însemnătate excepţională în practica pediatrică
contemporană a examinărilor radiologice perfecţionate în
decelarea afecţiunilor aparatului urorenal este chezăşia pentru
pătrunderea raţională a metodelor de explorare radiologică
perfecţionate şi diferenţiate segmentar a tubului digestiv al
copilului.
Cunoaşterea tehnicilor
speciale, dorinţa de a perfecţiona aceste tehnici, ochii formaţi
pentru dimensiunile segmentelor digestive a copilului, răbdarea, timpul
disponibil pentru executare, dotarea tehnică sînt doar cîteva elemente
care concură ca factori la reuşita decelării suferinţei
abdominale cronice de origine digestivă a copilului.
METODE DE EXPLORARE
RADIOLOGICĂ A COMPLEXULUI
D.V.P. LA COPII
EXAMINAŢI
Complexitatea şi varietatea
patologiei segmentului duodeno-vesiculo-pancreatic în cadrul sindromului
dureros abdominal al copilului reclamă o explorare radiologică
plurisegmentară, îmbinînd soluţii de tehnică radiologică
clasică cu cele perfecţionate şi recent publicate în scopul
evidenţierii cît mai precise şi mai sigure a substratului morfologic
a suferinţei copilului.
Înainte de trecerea la
înşirarea metodelor de explorare, subliniez ca modificările
morfo-funcţionale ale segmentului duodeno-vesicular nu le-am interpretat
niciodată numai pe baza examenului radioscopic.
Ţinînd cont de principiile
sus-amintite, în cadrul studiului radiologic am folosit următoarele metode de examinare:
-
examenul radiologic pe simplu al
abdomenului;
-
examenul radiologic cu
substanţă de contrast – radioscopia – radiografia;
-
examen baritat în strat subţire;
-
tehnica examinării prin
repleţiune;
-
examinarea radiologică
simultană a tubului digestiv, metodă complexă de explorare
radiologică a complexului duodeno-vesicular la copii, şi
-
metode farmaco-dinamice complementare a
examinării simultane a tubului digestiv cu codeină;
-
duodenografie hipotonă cu tub
şi fără tub (antrenyl).
Descrierea
tehnicilor în mod detailat vezi în capitolul respectiv al tezei.
Rezultatele explorărilor
radiologice a complexului duodeno-vesicular:
Am
studiat 213 copii suferind de sindrom dureros abdominal cronic cu caractere de
suferinţă a complexului d.v.p., dintre care am reuşit să
pun în evidenţă în 191 de cazuri modificări organice, organo-funcţionale
sau pur funcţionale-izolate sau corelative cu organe vecine sau alte
organe abdominale.
Studiul
nostru radiologic se referă şi la aspecte clinico-radiologice ale
complexului d.v.p. la copii examinaţi, după cum urmează:
-
Modificări radiologice duodenale
-
Modificări radiologice vesiculare
şi a căilor biliare extra-hepatice. Etiologia duodenitelor şi a dischineziilor
duodenale. TABEL nr. XXIII.
-
Etiologia dischineziilor vesiculare.
TABEL nr. XXIV.
-
Aspecte radiologice morfologic
diferenţiate a duodenitelor. TABEL nr
-
XXV..
-
Aspecte radiologice diferenţiate a
stazei duodenale. TABEL nr. XXVI.
-
Anomaliile de formă a vesicii
biliare. TABEL nr. XXVII.
-
Exemplificarea radiologică a
dischineziilor veziculare. TABEL nr
-
XXVIII.
-
Modificările organice intestinale asociate
cu dischinezii veziculare. Bazînd pe rezultatele cercetărilor efectuate,
precum şi pe datele din literatura pediatrică şi
radiologică contemporană sau recentă privind explorarea
radiologică a complexului d.v.p. la copii examinaţi, se pot sedimenta
următoarele concluzii:
-
Explorarea radiologică, prin
diversitatea metodelor sale poate
elucida în mare măsură problemele legate de patologia diverselor
segmente ale complexului d.v.p. în cadrul suferinţei abdominale
cronice a copilului.
-
Un examen radiologic minuţios,
competent şi raţional evidenţiază leziunile
morfo-funcţionale chiar intime ale complexului d.v.p., precizînd
substratul suferinţei îndelungate a copilului.
-
Accesibilitatea pentru explorarea
radiologică a diferitelor segmente a complexului d.v.p., mai ales din
grupa a II-a şi a III-a, considerăm relativ bună, şi noi am
realizat prin metode de examinare diversificate de la caz la caz, dar cu
prioritate prin metoda de examinare radiologică simultană a tubului
digestiv, iniţiat şi folosit în practica pediatrică curentă
de noi. (27, 125).
-
Examenul
radiologic simultan al tubului digestiv asigură o
orientare radiologică complexă, plurisegmentară, pe de o parte,
iar pe de altă parte realizează o sinteză vizuală a
fenomenelor morbide, chiar în raport cu organe învecinate, permite concluzii
clinico-radiologice şi fiziopatologice mai ample şi palpabil
documentate. În cazurile în care am considerat necesar şi util, metoda a
fost completată cu alte tehnici speciale ca: duodenografia hipotonă,
examenul radiologic cu substanţe farmaco-dinamice, etc.
-
Diversitatea
formelor de stază duodenală prezentate în cadrul
lucrării mele poate fi considerată ca un punct de reper radiologic
important în afecţiunile abdominale cronice a copilului şi mai ales
cu prisosinţă a organelor din complexul d.v.p. şi este
argumentul cel mai elocvent în conturarea suferinţei acestui segment
digestiv.
EXAMINĂRI
RADIOLOGICE SELECTIVE A DUODENULUI
1-Examinare radiologică simultană a
tubului digestiv
2-Duodenografie hipotonă fără
tub cu antreny
3-Duodenografie hipotonă cu tub –şi
substanţe farmacodinamice
1-Examinare radiologică simultană a tubului digesti -Passage baritat cu colecistografie |
|
 |
 |
| Prototip de examinare | Duodenită cronică - Hipotonieveziculară |
2-DUODENOGRAFIE HIPOTONĂ CU TUB ŞI CU ANTRENYL
|
|
 |
 |
| Hernie paraduodenală | Duodenită-Formă edematoasă |
3 –DUODENOGRAFIE HIPOTONĂ FĂRĂ TUB CU ANTRENYL
|
|
 |
 |
| Stenoză duodenală intermitentă | Duoden inversat |
 |
 |
| Malpoziţie duodenală | Duoden rebordent-Malrotaáie duodenal |
4--EXAMEN RADIOLOGIC BARITAT GASTROINTESTINAL CLASIC-
|
|
 |
 |
| Duodenită cronică lambliatică | Suboccluzie duodenală valvă endoluminală |
 |
 |
| Duodenite parazitare | Ulcer duodenal la un copil de 5 ani |
-
PARTEA VI-a
CONCLUZII
PRIVIND STUDIUL BIOLOGIC
În suferinţa complexului d.v.p.
la copii, întregul proces de elaborare a diagnosticului este dominat de
calitatea explorării paraclinice, secreţia duodenală
prezintă un indicator biologic indispensabil în procesul complex de
încadrare nosologică a suferinţei complexului d.v.p. la copii.
Complexul
d.v.p. este accesibil printr-o singură metodă de explorare
paraclinică, tubajul gastro-duodenal.
Tubajul
gastric fracţionat, tubajul duodenal clasic, tubajul duodenal minutat,
metode de explorare clasice folosite şi în practica pediatrică
curentă - le-am folosit pentru disciplina şi securitatea
explorării sindromului dureros abdominal cronic
Problema
eredităţii a bolii ulceroase, faptul că stările
dissecretorii a copiilor din familii de ulceroşi, boala ulceroasă,
sindromul lui ZOLLINGER-ELLISON, gastritele cronice sînt tablouri reale şi
nu excepţional de rare în patologia copilului şcolar şi
adolescent, sînt argumente care reclamă un studiu pretenţios al
secreţiei gastrice de acid clorhidric.
Determinarea
secreţiei diurne de acid clorhidric la copii suferind de ulcer
duodenal cronic conform studiului nostru a relevat lipsa secreţiei
interdigestive de acid clorhidric integrînd tabloul stării dissecretorii
de acid clorhidric.
Despre
studiul stărilor dissecretorii de acid clorhidric nu am găsit
date în literatura pediatrică, şi conform cercetărilor efectuate
consider determinarea lor în ulcerul duodenal cronic, boala ulceroasă în
faza clinică preradiologică, la copii cu potenţial ereditar
ulceros cu acuze abdominale cronice.
Observaţiile noastre scot în
evidenţă că la copiii cu potenţial ereditar ulceros şi
cu acuze abdominale recidivante, cronice, nu trebuie abandonată ideea
bolii ulceroase nici în acele condiţii în care explorarea radiologică
nu a evidenţiat leziuni structurale duodenale.
Tubajul
duodenal clasic şi cel minutat în metodologia mea de cercetare au
completat şi au confirmat diagnosticul radiologic, mai ales în forme de
dischinezii vesiculare, sau a căilor biliare extrahepatice cu substrat
organic.
Cercetarea
mea subliniază că reproductibilitatea modificărilor radiologice
şi a rezultatelor obţinute prin tubaj duodenal clasic şi cel
minutat, mai ales în diagnosticul dischineziilor biliare, se consideră o
cerinţă actuală.
Cu toate
că este cunoscut faptul că secreţia duodenală proaspăt
recoltat trebuie examinat “la cald” în vederea decelării lambliilor,
nelăsînd timp de acţiune enzimelor pancreatice proteolitice în
vederea distrugerii elementelor celulare şi forme libere sau închistate a
lambliilor, am întîlnit erori destul de frecvente de diagnostic derivate din
nerespectarea acestui criteriu.
Valoarea
actuală a determinărilor biochimice din sucul duodenal din punct de
vedere al precizării diagnosticului suferinţei complexului d.v.p. se
consideră modestă.
Cu toate
că în practica pediatrică determinarea activităţilor
enzimatice în secreţia duodenală nu prezintă referiri momentane
şi în patologia adultului, prezenţa enzimelor din mucoasa
intestinală fac încă îndoielnice rezultatele obţinute prin
diferite metode de explorare, am considerat utilă o tratare sumară a
acestora ca problemă de viitor în cercetarea gastro-enterologiei
infantile.
Examinările
endoscopice şi endobioptice am efectuat în cazuri bine selectate cu sprijinul
Clinicii de Pediatrie Cluj şi Spitalul clinic Fundeni Bucureşti.
Studiul
şi interpretarea vezi în teza de doctorat.
CONCLUZII GENERALE
Morbiditatea prin afecţiunile
cronice, recidivante, ale complexului duodeno-vesiculo-pancreatic, prin
întinderea şi repercursiunile asupra tuturor segmentelor digestive, ocupă o poziţie
prioritară în gastroenterologia infantilă, necesitînd o cercetare
complexă, energică şi sisţinută.
Teza de doctorat cuprinde
observaţii personale, concluzii din literatura pediatrică
contemporană, referitoare la patologia complexului
duodeno-vesiculo-pancreatic, în unele locuri şi elemente de fiziopatologie
şi clinică de ordin ipotetic, însă cu reale perspective de
cercetare.
Amploarea şi implicaţiile
patologiei duodeno-vesiculo-pancreatice în cadrul sindromului dureros abdominal
cronic al copilului, prezentate în lucrarea de faţă, scot în
evidenţă posibilităţile actuale, precum şi cele de
perspectivă în practica pediatrică în condiţiile
conlucrării sistematice, ştiinţifice cu sectoare paraclinice,
prin aplicarea rezoluţiilor ştiinţifice actuale.
Lucrarea mea se consideră
obligată nu numai să sensibilizeze atenţia pediatrilor asupra
amploarei patologiei complexului duodeno-vesiculo-pancreatic în cadrul
suferinţei abdominale cronice a copilului, dar contribuie activ prin metode noi de explorare
segmentară a digestivului la elucidarea concretă a unor aspecte de
fiziopatologie şi clinică.
Mă refer
concret la următoarele contribuţii originale în tematica
abordată:
-
bazat pe considerente embrio-anatomice,
fiziologice şi fiziopatologice, teza de doctorat introduce în practica
pediatrică studiul
clinico-radiologic şi biologic segmentar al patologiei digestivului,
argumentînd convingător rolul determinant al complexului
duodeno-vesiculo-pancreatic în patologia abdominală cronică a
copilului.
-
consider tot un element nou studiul patogenezei stazei
duodenale la copii în afecţiunile abdominale
cronice – studii bazate pe o solidă şi amplă documentaţie
de fiziologie şi fiziopatologie;
-
ca explorare radiologică
plurisegmentară şi perfecţionată a complexului d.v.p. am
introdus în practica pediatrică curentă examinarea radiologică
simultană a tubului digestiv;
-
pe baza observaţiilor personale, am conturat tabloul clinic
şi radiologic al sindromului de subocluzie duodenală
intermitentă şi a duodenitelor cronice postlambliatice –
afecţiuni la care am găsit referiri în literatura pediatrică;
-
tot ca o contribuţie originală
consider şi acele capitole ale tezei care se referă la
dificultăţile şi erorile de diagnostic în suferinţa
cronică a complexului d.v.p.
-
studiul patologiei corelative a
complexului d.v.p. la copii, pe de o parte, iar pe de altă parte
încluderea în studiul
clinic al patologiei de trecere, - copil-adolescent-adult a digestivului,
acordă un timbru în plus de originalitate a lucrării mele de
doctorat.
Reconsiderarea
cunoştinţelor şi a concepţiei asupra rolului patologiei
complexului duodeno-vesiculo-pancreatic în suferinţa abdominală
cronică a copilului se impune tot mai accentuat şi prin
cercetările mele am dorit să aduc o modestă contribuţie la
elucidarea unor aspecte din patologia discutată.
Am
studiat şi repercursiunile nefaste asupra integrităţii
psichosomatice ale organismului infantil în dezvoltare, întreţinute de
afecţiunile cronice ale organelor aparţinătoare complexului
duodeno-vesiculo-pancreatic. Depistarea precoce a acestor afecţiuni,
decelarea factorilor de cronicizare şi prevenirea prin aceasta a
afecţiunilor corelative sau suprapuse, depinde în bună parte de
cunoştinţele medicului în domeniul respectiv. Nedepistarea, sau
depistarea tardivă a unor afecţiuni ale complexului
duodeno-vesiculo-pancreatic la copii, diagnosticul incomplet (afecţiuni
asociate, stadiul evolutiv), intervenţii medico-chirurgicale inadecvate,
atrage după sine o suferinţă îndelungată a copilului, în
unele cazuri pe toată viaţa. Consider că trebuie insistat în mod
deosebit asupra importanţei metodei dispensarizării copiilor
suferinzi de afecţiuni recidivante cronice a complexului d.v.p. în vederea
prevenirii agravărilor, a asanării leziunilor morfo-funcţionale
existente şi readaptării acestor copii la o viaţă
normală, asigurînd astfel condiţii cît se poate de optime pentru
procesul de dezvoltare psicho-somatică ulterioară.
Instituţionalizarea
gastro-enterologiei infantile pe plan mondial este deja o realitate care ne
obligă pe noi, pediatri, la o cunoaştere mai exactă a
morbidităţii prin afecţiuni recidivante, cronice ale complexului
duodeno-vesiculo-pancreatic şi (procentul lor) în sindromul dureros
abdominal cronic.
Din
acest fapt derivă că aceşti copii suferinzi să fie
diagnosticaţi timpuriu, factorii de îmbolnăvire de origină
variată să fie decelaţi, tratamentul adecvat să fie
aplicabil şi aplicat, reîntegrarea copilului în activitatea
şcolară să fie asigurată.
INSTITUTUL MEDICO-FARMACEUTIC TÎRGU-MUREŞ
CATEDRA
DE PEDIATRIE
R E F E R A T
privind teza de doctorat
intitulată „ROLUL MODIFICĂRILOR DUODENO-
-VEZICULO-PANCREATIC ÎN
PATOLOGIA AFECŢIUNILOR
ABDOMINALE CRONICE LA COPIL” dr. Bauer Adalbert
Subsemnata conf. dr. şt. med. Indig
Bianca în calitate de membră a comisiei de doctorat pentru teza prezentată de dr.
Bauer Adalbert, în vederea obţinerii titlului de doctor în medicină,
specialitatea pediatrie, conform adresei I.M.F. Tîrgu Mureş Nr. 3816 / 1976
pe baza adresei Min. Ed. Inv. Direcţia Înv. superior şi
cercetări ştiinţifice Nr. 49.895 / 1976, analizînd teza de
doctorat a susnumitului prezint constatările mele în cele ce urmează.
Tema aleasă este de actualitate
şi importanţă practică majoră, modificările
complexului duodeno-veziculo-pancreatic (DVP) fiind adesea responsabile pentru
s-ul abdominal dureros cronic la copil. Simptomul durere abdominală
cronică împreună cu substratul său organic, constitutie la copil
un frecvent handicap cu potenţial de a reduce performanţa în
realizarea posibilităţilor sale şi chiar dezvoltarea
psihosomatică armonioasă; în plus sindromul poate persista şi la
adult fără diagnostic precis şi tratat simptomatic. Totuşi
atenţia pediatrilor este încă prea puţin reţinută de
semnificaţia şi precizarea interacţiunilor în ce priveşte
modificările organice din sindromul amintit. Justeţea alegerii temei
este atestată şi de frecvenţa durerilor abdominale cronice, 1:10
copii citată de somităţile pediatriei (Nelson, Apley, Barnet),
confirmat şi de cercetările doctorandului precum şi de
posibilităţile actuale de diagnostic oferite de achiziţiile
recente în gastroenterologie.
Ipoteza de lucru a fost
concepută pe baza unei experienţe bogate a unei munci tenace
îndelungate în acest domeniu, şi pe baza unui material informaţional
pe cît de bogat, atît de judicios ales din literatura autohtonă şi
străină din cele mai multe limbi de mare circulaţie.
Toate acestea au permis o programare
şi executare metodică şi de etapă a cercetărilor cu
totul corespunzătoare normelor ştiinţifice.
Doctorandul şi-a propus ca din
concurenţa multiplilor factori organici-funcţionali ai
afecţiunilor gastroenterologice ca: stări disecretorii, dissinergii
digestive, anomalii şi malformaţii congenitale, infecţii latente
sau cronice, etc. să elaboreze metode de investigare necesare şi
utile practicii curente într-un domeniu important de cercetare anume a
fiziopatologiei corelative, ceea ce este un scop, o tendinţă
tradiţională a pediatriei.
Analiza tezei
Lucrarea cuprinde 8 părţi
cu mai multe subcapitole, dintre care în 6 părţi cercetările
personale ale doctorandului, concluzii generale, 481 titluri bibliografice. Lucrarea însumează în
total 221 pagini, 33 tabele şi într-un volum anexat 71 figuri.
Partea I-a a lucrării cuprinde
o sinteză originală privind rolul complexului DVP în „patologia cronică digestivă”
o denumire mai potrivită emisă chiar de doctorand, în locul celei
vechi „sindrom abdominal dureros cronic”. Argumentările bazate pe
experienţa proprie şi date din literatură sînt în aşa
măsură convingătoare, că împreună cu autorul ne
înclinăm să admitem citez „dezordinile
anatomo-funcţionale ale DVP
constituie un factor anatomo-funcţional de răscruce în suferinţa
abdominală cronică de origine digestivă la copil” şi ca
atare în caz de abdomen dureros cronic prelungit investigarea acestui segment
cu metode de examinări şi interpretări juste sînt
esenţiale.
Partea II-a a lucrării
redă o analiză a bazei fiziopatologice ale modificărilor
complexului DVP care, la rîndul său fie primare fie secundare constituie
veriga principală a patologiei segmentare-corelative a digestivului.
Acest fond fiziopatologic este staza duodenală constatată
mai demult în patologia adultului, iar la copil presupusă şi
dovedită de doctorand.
Începînd cu partea III-a problema
complexului DVP este luată în studiu în lumina cercetărilor
personale. Această parte cuprinde:
1.
criteriile de selecţionare a
bolnavilor pentru explorare,
2.
metodele de lucru
3.
încadrarea nosologică a
suferinţei complexului DVP la copiii examinaţi şi
4.
individualizarea diagnosticului clinic
în suferinţa complexului DVP la copiii examinaţi.
Criteriile
de selecţionare a bolnavilor pentru explorare s-au făcut pe
considerente etiologice, clinice, de vîrstă şi durată suferinţei.
Astfel au fost luaţi în studiu peste 200 copii a căror date în acest
sens au fost prelucrate statistic. Relev că includerea copiilor de 16 ani
a condiţionat cercetarea unor probleme legate de patologia vîrstei
„graniţă” adesea ieşită din atenţia atît a pediatrilor
cît şi a interniştilor.
Ca bun
clinician şi excelent cunoscător a patologiei digestivului, chiar în
această parte a lucrării, doctorandul oferă orientare clară
în abordarea problemelor atît de complexe a patologiei abdominale cronice a
copilului.
În
partea a IV-a a lucrării, intitulată „Concluzii privind studiul
clinic” sînt expuse deducţii pe baza evaluării statistice al
materialului clinic. Este de fapt o înşiruire a aportului personal privind
metodele de investigare clinică (anamneza, diagnosticul, diagnosticul
diferenţial, erorile de diagnostic). Propunerile în acest sens au
aplicabilitate practică deosebit de valoroasă la toate nivelele de
asistenţă medicală a copilului. Concluziile formulate în acest
capitol clarifică şi concretizează cele mai importante aspecte
clinice constituind un bogat material cu caracter monografic.
Tabelele
XI-XII-XIII şi XX sintetizează datele cele mai reprezentative din
rezultatele cercetărilor.
Autorul
are contribuţie esenţială şi în ce priveşte etiologia
suferinţei DVP atît de complexă şi de greu accesibilă.
Datele din această materie constituie repere importante în explorarea
copilului cu „patologie abdominală cronică”.
Un merit
deosebit al doctorandului este atenţionarea asupra unor etiologii şi
patomecanisme mai puţin cunoscute sau mai puţin luate în considerare
în gastroenterologia copilului ca dissinergiile digestive la copil şi
adolescent, stări fiziopatologice încă insuficient studiate la copil
şi greu abordabile.
Partea a
V-a cuprinde un studiu radiologic amplu şi multilateral al complexului
DVP. Cunoştinţele fiziopatologice aprofundate ale doctorandului au
condiţionat aplicarea şi întroducerea metodelor celor mai adecvate
pentru precizarea fondului anatomo-funcţional al modificărilor DVP.
Dacă materialul prezentat în capitolele anterioare se remarcă
printr-un bogat aport personal de aplicabilităţi practice, studiul
radiologic are valori deosebite cu aspecte originale prin stabilirea metodelor
juste de examinări radiologice diferenţiate segmentar şi simultane,
metode bazate pe raţionalizări fiziopatologice şi tehnice.
Autorul
accentuiază că diversitatea formelor de stază duodenală
poate fi considerată ca un punct de reper radiologic important în
afecţiunile abdominale cronice ale copilului şi este argumentul
convingător în conturarea suferinţei acestui segment.
Materialul
studiat prin varietatea sa a permis şi diagnosticarea modificărilor
fine şi a unor entităţi rare,chiar originale-Suboccluzie
duodenală intermitentă la copil.
În
cazuri bine indicate autorul a procedat şi la investigarea
radiologică a colecistului şi ale căilor biliare.
Examinările radiologice au completat cu succes analiza clinică în
studiul corelativ al modificărilor DVP cu alte segmente digestive.
Partea a
VI-a intitulată „Concluziile privind studiul biologic” cuprinde analiza
materialului propriu privind semnificaţia şi metodele tehnice de
explorări şi un material informaţional de importanţă
teoretică şi practică.
Tubajul
duodenal clasic şi cel minutat în metodologia de cercetare a autorului a
completat şi a confirmat diagnosticul radiologic ceea ce a fost de interes
deosebit în afecţiunile căilor biliare atît de rar investigate la
copil.
Cercetările
autorului dovedesc că reproductibilitatea modificărilor radiologice
şi al rezultatelor obţinute prin tubaj duodenal clasic şi cel
minutat, mai ales în diagnosticul dischineziilor biliare se consideră o
cerinţă actuală.
Autorul
analizează şi sub aspect critic explorările biologice,
arătînd în ce condiţii şi în respectarea căror criterii pot
fi utile în precizarea naturii suferinţei DVP.
În concluzie
Lucrarea de dizertaţie este
rodul unei vaste experienţe în practica pediatrică, a unor studii
şi cercetări ample, susţinute şi efectuate cu
sîrguinţă, corectitudine ştiinţifică, mereu centrate
spre utilitatea practică.
În
primul rînd, relev contribuţiile personale ale autorului privind tema
studiată:
-
alegerea însuşi ca obiect de studiu
patologia complexului DVP, cu semnificaţie centrată în suferinţa
digestivă cronică la copil, determinînd o mare morbiditate şi
avînd consecinţe imediate şi de durată importante;
atenţionarea pediatrilor asupra acestei probleme de prioritate
practică, totuşi insuficient recunoscută în patologia
abdominală la copil;
-
dovedirea rolului corelativ pe întregul
digestiv al afecţiunii complexului DVP pe baza unui material cazuistic
judicios ales şi suficient în număr pentru estimări statistice
şi prin cercetări clinice paraclinice bazate pe criterii
corespunzătoare normelor ştiinţifice;
-
constatările şi
deducţiile privind rolul stazei duodenale în lanţul patogenietic al
proceselor fiziopatologice, atestate de studii clinice, biologice şi
radiologice;
-
elaborarea de metode şi tehnici
clinice, paraclinice şi radiologice dintre care unele inedite şi
toate sistematizate astfel încît pot fi aplicate cu folos în practica
asistenţei de specialitate;
-
iconografia, în special clişeele
radiologice excelente executate cu tehnici originale, cu respectarea
securităţii organismului, concepute sub îndrumarea doctorandului
şi constituind un valoros material ilustrativ ce ar putea fi inclus într-o
monografie de gastroenterologie tipărită, contribuind la
exigenţa acestuia;
Lucrarea în ansamblu atestă cunoştinţe vaste, aprofundate de
specialitate gastroenterologică şi de pediatrie, aptitudini deosebite
de analiză şi sinteză, calităţi de cercetător
corect şi în primul rînd calităţi deosebite de pediatru cu
bogată experienţă practică.
Pe baza celor expuse, consider că. dr. Bauer Adalbert întruneşte
toate condiţiile pentru a obţine titlul de doctor în
ştiinţe medicale, pentru care îl propun cu convingere.
COMPONENŢA COMISIEI DE
DOCTORAT
1-Prof.Dr.Docent Cojocaru
Aurel-I.M.F.Bucureşti
2-Prof.Dr.Mihalca
Eugenia-Clinica de Pediatrie I.M.F.Cluj
3-Prof.Dr.Krepsz Ivan -
Radiologie-I.M.F,Tîrgu-Mureş
4-Academician.Prof-emerit-Dr.PuskasGyorgy -
5-Conferenţiar Dr.Sc.Indig
Bianka-Clinica de Pediatrie
